Szpital Powiatowy w Wyrzysku
Menu główne:
Formularze do pobrania
DLA PACJENTÓW
W poniższej tabeli zawarte zostały formularze stosowane w dokumentacji szpitalnej
- aby pobrać formularz kliknij ikonę typu dokumentu w kolumnie "pobierz"
- do odczytania treści formularzy w formacie PDF niezbędna jest przeglądarka plików PDF
- do odczytania i edycji formularzy w formacie doc niezbędny jest edytor typu Office
Formularz |
Pobierz zip |
Pobierz pdf |
Zgoda na umieszczenie w ZOL oraz oświadczenie o dochodzie |
|
|
Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie |
|
|
Skierowanie |
|
|
Poręczenie spłaty należności za pobyt |
|
|
Pełnomocnictwo |
|
|
Oświadczenie o płatności |
|
|
Karta oceny śwadczeniobiorcy wg skali Barthel |
|
|
Badania wymagane od pacjenta do przyjecia do ZOL |
|
|
Wniosek o wydanie skierowania do ZOL |
|
|
Wszystkie załączniki dotyczące ZOL spakowane w formacie zip |
|
|
Wniosek o wydanie wyciągu/ odpisu/ kopii/ wydruku/ na informatycznym nośniku danych/ oryginału dokumentacji medycznej |
|
|
